本文围绕一起少儿重疾险拒赔事件展开，详细讲述了事件经过、各方观点，分析了保险行业在疾病定义和理赔标准方面的矛盾，并探讨了破局之法。
近期，一桩少儿重疾险拒赔事件引发了社会的广泛关注与热烈讨论。一位母亲为孩子投保了保额高达50万元的重疾险，然而，孩子却因暴发性心肌炎不幸离世。令人痛心的是，保险公司竟以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初仅同意退还1.38万元保费。好在经过律师的积极介入，最终保险公司改变决定，同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式处理。
这起事件虽然只是个例，但却如同一面镜子，清晰地暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面存在的矛盾。保险公司在运营过程中，需要综合考虑风险识别、赔付压力，甚至还要防范不良因素；而客户购买保险，寻求的是健康风险保障。那么，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发，找到两者之间的平衡，成为了亟待解决的问题。
事件的起因是上海的张女士在女儿满月后，为其购买了一款保额为50万的重疾险，年保费4632元。今年2月，年仅3岁的女儿汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅仅过去了3个小时。张女士悲痛之余，向保险公司申请理赔，然而保险公司却表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。
根据条款中对严重心肌炎的定义，需同时满足三项条件：一是心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；二是持续不间断180天以上；三是永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。显然，孩子并不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士最初只能获得退还3年保费1.38万，而不是期望中的50万元理赔款。
负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，以暴发性心肌炎直接进行重疾拒赔是不太合理的。“严重心肌炎”这几个字，并非一个独立的疾病名称，“严重”只是一个形容词。从普通人的角度来看，人都已经不在了，怎么能说病情不严重呢？另外，条款中约定的180天，本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况，但在这个案件中，孩子的结局是更严重的死亡，而非病情缓解。所以从律师的角度，这个案件更应该进行赔付。
法律专家也指出，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但实际上该病致死率极高，患者大多在数小时内死亡。广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注的一个重要原因是，医学标准和保险合同的标准存在差异。生病、治疗和病程是无法按照合同约定的方式进行的。
有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准。对于保险公司而言，这三重标准同样成立：第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾，这由医院来判定；第二层标准是保险公司制定的，达到何种程度合同才会赔付；第三层标准是司法标准，医学标准和合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式来判断合同的约定是否合理、合法。
据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果，社会上看法不一，有人表示支持，也有人提出异议。本案律师黄丹告诉记者，她理解很多保险从业者对这件事情会持反对态度，他们觉得挑战了保险合同的条款。但她认为，并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款并非割裂的，如果条款滞后、不合理，法律应该予以约束和调整。
对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始。他提出，化解重疾险理赔难题，一方面，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，可以加大该规范的修订频率，比如每三年进行一次修订，将一些新的疾病纳入其中，这样可能会减少纠纷。另一方面，保险公司在理赔时要做到合规经营、温暖理赔，给客户一个明确的交代。同时，他还提醒消费者，应该清楚保险合同的除外责任和保险责任，在购买保险和索赔时要心中有数；如果权益被侵害，要知道通过仲裁、诉讼、投诉等渠道来维护自己的权益。
本文通过讲述少儿重疾险拒赔事件，揭示了保险行业在疾病定义和理赔标准上的矛盾。事件引发了社会对保险条款合理性的思考，律师和专家提出了各自的观点和建议。最终保险公司的赔付决定以及教授提出的破局之路，为解决保险行业理赔难题提供了方向，也提醒消费者要维护自身权益。
